Bệnh nhân nữ 47 tuổi, nhập viện khoa Ung bướu Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế với triệu chứng sưng đau chân trái. Bênh nhân có tiền sử ung thư đại tràng sigma giai đoạn IV đã phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo, hoá trị, xạ trị. Siêu âm Doppler mạch máu có kết quả huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch chủ dưới từ vị trí hợp lưu tĩnh mạch chậu chung (Hình 1). Sau khi hội chẩn đa chuyên khoa gồm Ung bướu, Nội tim mạch, Chẩn đoán hình ảnh, Gây mê hồi sức, bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch chủ-chậu đợt cấp trên nền mạn, ung thư đại tràng giai đoạn IV đã có di căn nhiều cơ quan. Đây là một trường hợp huyết khối (cục máu đông) khá phức tạp do nằm ở vị trí cao là tĩnh mạch chủ dưới, tải lượng huyết khối khá lớn, huyết khối hỗn hợp nhiều giai đoạn, trên nên bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh kèm. Phương án điều trị được đưa ra là điều trị nội khoa tích cực kết hợp can thiệp nội mạch cấp cứu trì hoãn nhằm cải thiện triệu chứng, phục hồi lưu thông tĩnh mạch, ngăn ngừa các biến chứng nặng như thuyên tắc phổi hay hoại tử chi.
Hình 1. Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới. (A) Siêu âm Doppler cho thấy huyết khối lấp đầy tĩnh mạch chủ dưới (mũi tên) và tĩnh mạch chậu chung trái, dòng chảy tĩnh mạch chậu chung phải (đầu mũi tên) còn bảo tồn. (B) Hình ảnh minh hoạ giải phẫu tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu hai bên. Tĩnh mạch chủ dưới là tĩnh mạch lớn nhất của cơ thể, nhận máu tĩnh mạch từ 2 chân dẫn về tim.
Bệnh nhân được điều trị chống đông theo phác đồ chuẩn và được tiến hành can thiệp nội mạch ngay trong đêm. Kế hoạch can thiệp nội mạch bao gồm đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới để hạn chế nguy cơ thuyên tắc phổi, sau đó chuyền thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ, lấy huyết khối qua da, và cuối cùng là phục hồi lưu thông tĩnh mạch. Tất cả thủ thuật đều được tiến hành cùng lúc và chỉ cần gây tê tại chỗ.
Bước 1. Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới
Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới là một bước quan trọng nhằm hạn chế tối đa nguy cơ thuyên tắc phổi. Đây là một biến chứng nặng của huyết khối tĩnh mạch sâu do huyết khối di chuyển lên phổi gây tắc mạch máu phổi, dẫn đến tăng áp phổi, suy tim cấp và có nguy cơ tử vong cao. Lưới lọc có vai trò bắt giữ huyết khối trong trường hợp huyết khối di chuyển. Bệnh nhân này có huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu nên chúng tôi chọn đường tiếp cận để đặt lưới lọc là từ tĩnh mạch cảnh trong.
Hình 2. Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới. (A) Chọc tĩnh mạch cảnh trong phải dưới hướng dẫn của siêu âm. Chụp tĩnh mạch chủ dưới số hoá xoá nền xác định vị trí của 2 tĩnh mạch thận (đầu mũi tên). Tắc hoàn toàn tĩnh mạch chủ dưới do huyết khối (ngôi sao) đoạn hợp lưu tĩnh mạch chậu. (B) Lưới lọc (mũi tên) được thả vào tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới vị trí tĩnh mạch thận hai bên. (C) Chụp tĩnh mạch kiểm tra thấy lưới đã được thả đúng vị trí.
Bước 2. Tiêu sợi huyết và lấy huyết khối qua da
Sau khi đã đặt lưới lọc, bệnh nhân được chuyển sang tư thế nằm nghiêng để can thiệp huyết khối. Tư thế tối ưu cho thủ thuật này là nằm sấp, tuy nhiên bệnh nhân này có hậu môn nhân tạo ở thành bụng trước, đồng thời có di căn nhiều cơ quan nên không thể duy trì tư thế nằm sấp. Vì thủ thuật dự kiến kéo dài vài giờ nên việc giữ tư thế sao cho vừa đảm bảo thủ thuật diễn ra thuận lợi cũng như sự thoải mái cho bệnh nhân là rất cần thiết.
Chúng tôi chọn đường vào từ tĩnh mạch khoeo chân trái để khảo sát toàn bộ hệ tĩnh mạch sâu. Hình chụp tĩnh mạch cho thấy tắc hoàn toàn tĩnh mạch chậu trái, xuất hiện rất nhiều tuần hoàn bàng hệ đổ về tĩnh mạch chủ dưới trên vị trí tắc. Nhận định đây là một trường hợp huyết khối cấp tính trên nền mạn tính nên việc luồn dây dẫn qua chỗ tắc là không dễ dàng. Với sự hỗ trợ của các hệ thống máy chụp mạch xoá nền hiện đại cùng với các phần mềm hỗ trợ tiên tiến, chúng tôi đã luồn được dây dẫn (mũi tên nhỏ) qua đoạn tắc để tái thông vào tĩnh mạch chủ dưới.
Hình 3. Tiêu sợi huyết là lấy huyết khối qua da. (A, B) Chụp tĩnh mạch chậu số hoá xoá nền: tắc hoàn toàn tĩnh mạch chậu do huyết khối (mũi tên). Nhiều tuần hoàn bàng hệ (đầu mũi tên) đổ về tĩnh mạch chủ dưới trên vị trí tắc. (C) Luồn dây dẫn qua vị trí tắc với sự hỗ trợ của phần mềm Roadmap. (D) Dây dẫn (mũi tên) đã được đưa vào tĩnh mạch chủ dưới.
Thuốc tiêu sợi huyết (Alteplase) được chuyền chậm ngay tại vị trí huyết khối. Việc đặt catheter và chuyền thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ giúp tối ưu hoá hiệu quả ly giải huyết khối (tan cục máu đông). Sau khi ly giải, huyết khối được hút ra bằng catheter chuyên dụng.
Bước 3. Phục hồi lưu thông tĩnh mạch
Sau khi đã loại bỏ gần hết huyết khối, chúng tôi chụp tĩnh mạch để kiểm tra các bất thường giải phẫu có thể ảnh hưởng đến hồi lưu tĩnh mạch và phát hiện bệnh nhân có hẹp tĩnh mạch chậu chung trái, phù hợp với hội chứng May-Thurner (Hình 4). Hội chứng này có thể được hiểu là tình trạng “trên đe dưới búa”, cụ thể là tĩnh mạch chậu chung bên trái bị chèn ép giữa động mạch chậu chung phải (búa) và thân đốt sống (đe), theo thời gian sẽ bị xơ hoá dẫn đến hẹp/tắc.
Hình 4. Hội chứng May-Thurner. (A) Chụp tĩnh mạch xoá nền: tắc tĩnh mạch chậu trái sau khi đã nong bóng. (B) Minh hoạ tĩnh mạch chậu chung trái (màu xanh) bị chèn ép giữa động mạch chậu chung phải (màu đỏ) và thân đốt sống, liên tưởng đến hình ảnh (C) trên đe dưới búa.
Vị trí hẹp tĩnh mạch chậu được nong bằng bóng áp lực cao, tuy nhiên do bản chất của tổn thương là xơ hẹp kết hợp với huyết khối mạn tính bám thành, trên nền bệnh nhân đã có xạ trị vùng chậu nên dù đã nong bằng bóng áp lực cao nhưng vẫn không thể tái thông hiệu quả do tổn thương tái hẹp tức thì. Trường hợp này yêu cầu bắt buộc phải đặt stent tĩnh mạch chuyên dụng để duy trì dòng chảy tĩnh mạch, nếu không can thiệp sẽ không hiệu quả và huyết khối sẽ tái phát sớm. Tuy nhiên, bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế khó khăn, mặc dù có bảo hiểm y tế nhưng vẫn không có khả năng chi trả chi phí của stent. Được sự hỗ trợ kịp thời của Ban giám đốc và Tổ công tác xã hội Bệnh viện ngay tại thời điểm tiến hành thủ thuật, bệnh nhân đã được đặt stent tĩnh mạch trong một lần thủ thuật. Thủ thuật kết thúc thành công sau gần 3 giờ can thiệp. Huyết khối được loại bỏ, hồi lưu tĩnh mạch được tái thông hoàn toàn (Hình 5). Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi và điều trị tại khoa Ung bướu, kết hợp với điều trị chống đông theo ý kiến hội chẩn của chuyên khoa Nội tim mạch. Những ngày sau đó, bệnh nhân giảm phù chân, hết đau chân, toàn trạng cải thiện nhanh và ra viện sau 1 tuần.
Hình 5. Đặt stent tái thông hoàn toàn tĩnh mạch chậu. (A) Nong bóng áp lực cao tại vị trí hẹp (mũi tên). (B) Đặt stent kim loại kích thước lớn (14x90mm). (C, D) Hồi lưu tĩnh mạch chủ-chậu được phục hồi hoàn toàn, không còn thấy tuần hoàn bàng hệ.
Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế là đơn vị y tế công lập hạng 1. Bệnh viện hiện có đầy đủ nhân lực đa chuyên khoa có kiến thức chuyên môn vững vàng, nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phức tạp, được trang bị nhiều máy móc, trang thiết bị tiên tiến, hiện đại. Cùng với sự đồng hành hiệu quả của các đơn vị, phòng chức năng, Tổ công tác xã hội, chúng tôi đã và đang góp phần bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ toàn diện cho bệnh nhân.
