GIỚI THIỆU

Bệnh nhân nam, 21 tuổi, đến khám tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế vì sốt, đau bụng, nhức mỏi cơ, đại tiện phân lỏng 2-3 lần/ngày không kèm máu, mủ, khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần. Bệnh nhân có tiền sử điều trị bệnh Crohn với các thuốc ức chế miễn dịch kháng thể đơn dòng ở nước ngoài từ năm 2022.

Tại Bệnh viện trường Đại học Y-Dược Huế, Nội soi tiêu hóa ghi nhận thương tổn loét, giả polyp lan toả đại tràng sigma đến đại tràng xuống, hẹp nhiều vị trí, khả năng có dò trực tràng. Trên siêu âm, một số quai ruột dày thành lan toả, thâm nhiễm viêm rõ và tạo đường dò phức tạp (Hình 1), tạo đường dò (mũi tên xanh), thâm nhiễm viêm xung quanh.

Hình 1. Siêu âm bụng (A) đầu dò tần số thấp (convex 3.5 MHz) và (B, C) đầu dò tần số cao (linear 7.5 MHz). Các quai ruột kế cận viêm dính, chít hẹp, tạo đường dò phức tạp (mũi tên vàng), nhiều nhánh, cùng đổ vào một đường dò lớn, kéo dài xuống tiểu khung (mũi tên xanh).

Nhận định đây là một trường hợp bệnh Crohn phức tạp, Sau khi hội chẩn đa chuyên khoa, bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ ruột non (MR enterography) để khảo sát đầy đủ các tổn thương của ống tiêu hoá, đường dò và các ổ abscess (Hình 2, 3, 4).

Hình 2. Cộng hưởng từ ruột non mặt phẳng axial. Các tổn thương dày thành ruột (mũi tên xanh) mức độ nhẹ và vừa, dày đều dạng chu vi, lan toả nhiều vị trí, ngấm thuốc mạnh. Lưu ý các quai ruột non đã được làm căng giúp tăng độ tương phản.

Hình 3. Hình ảnh cộng hưởng từ ruột non trên các chuỗi xung T1 fatsat sau tiêm thuốc tương phản từ. (A) Dày thành lan toả quai đại tràng lên (mũi tên xanh). (B, C) Các đường dò từ quai ruột xuống tiểu khung trong khoang cạnh hậu môn (mũi tên vàng).

Hình 4: Hình ảnh MR Enterography trên các chuỗi xung T2w và T1 fatsat sau tiêm thuốc tương phản từ. Mũi tên xanh là 2 đường dò từ quai đại tràng. Mũi tên đỏ là đường dò từ quai đại tràng xuống tiểu khung và tạo ổ abscess quanh hậu môn.

Hình ảnh MR Enterography cho thấy rõ tổn thương dày thành ống tiêu hóa, hẹp lòng đại tràng từng đoạn, bản đồ các đường dò phức tạp và các ổ áp xe sâu, điển hình của bệnh Crohn. Bệnh nhân được chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh Crohn A2L3B3+p, và được điều trị theo phác đồ. Hiện tại bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng và xuất viện.

Hiện nay, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã và đang ứng dụng kỹ thuật MR Enterography thường quy trong khám chữa bệnh, đem lại hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý của ruột non.

CỘNG HƯỞNG TỪ RUỘT NON

Ruột non là đoạn dài nhất của ống tiêu hoá, bắt đầu từ môn vị đến van hồi manh tràng, được chia thành 3 đoạn gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Ở người trưởng thành, ruột non dài từ 5.5 – 9 mét, chiếm 75% chiều dài ống tiêu hoá. Diện tích bề mạc niêm mạc ruột non khoảng 30 m2 khi các nếp gấp, nhung mao, vi nhung mao được trải dài, chiếm 90% diện tích niêm mạc ống tiêu hoá. Ruột non đóng vai trò chủ chốt trong quá trình hấp thụ chất dinh dưỡng và tiêu hoá thức ăn.

Hình 5. Vị trí của ruột non trong ổ bụng

 https://my.clevelandclinic.org/health/body/22135-small-intestine

Các bệnh lý ở ruột non rất đa dạng, có thể chia thành các nhóm như bệnh lý viêm (do nhiễm trùng, lao, Crohn…), bệnh lý tự miễn (bệnh celiac), bệnh lý mạch máu (thiếu máu ruột, viêm mạch, dị dạng mạch máu…), bệnh lý tắc nghẽn (tắc ruột, thoát vị nội…), dị dạng (ruột xoay bất toàn, teo ruột…), các bệnh lý chấn thương-xuất huyết và các bệnh lý u. Việc phát hiện, phân loại và chẩn đoán các bệnh lý của ruột non thường khó khăn do vị trí nằm sâu trong ổ bụng, dài, nhiều nếp gấp và các triệu chứng đôi khi không đặc hiệu.

Các phương tiện hình ảnh hỗ trợ cho chẩn đoán các bệnh lý ruột non gồm có X quang bụng thường quy, X quang bụng có chuẩn bị (có sử dụng thuốc cản quang đường uống), siêu âm bụng, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (CHT) và các kỹ thuật nội soi cao cấp như nội soi bóng đôi hay nội soi viên nang. Trong những năm gần đây, sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã mang lại những tiến bộ vượt bậc trong việc phát hiện và đánh giá các bệnh lý ruột non. Trong số này, chụp cộng hưởng từ ruột non (MR Enterography) được xem là kỹ thuật hình ảnh ưu việt, cung cấp hình ảnh chi tiết và toàn diện về hình thái, cấu trúc và chức năng của ruột non. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích đối với những bệnh lý có tổn thương ở thành ruột như lao, Crohn hay u. Bài viết này nhằm mục tiêu giới thiệu tổng quan về kỹ thuật cộng hưởng từ ruột non hiện đang được triển khai thường quy tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện trường Đại học Y-Dược Huế.

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging) đã có những bước phát triển vượt bậc và được ứng dụng rộng rãi trong y học hiện đại từ khi được giới thiệu lần đầu vào những năm 1970. Tuy nhiên, việc sử dụng kỹ thuật cộng hưởng từ để khảo sát bệnh lý ruột non gặp nhiều thách thức do nhu động ruột và sự thay đổi hình dạng của ruột non gây nên nhiễu ảnh. Đến đầu những năm 2000, các chuỗi xung chuyên biệt đã được phát triển cùng với việc tối ưu hoá quy trình chuẩn bị bệnh nhân đã giúp khắc phục những hạn chế trên, cho phép thu được hình ảnh cộng hưởng từ ruột non một cách rõ ràng và chi tiết hơn [1]. Hiện nay, MR Enterography sử dụng từ trường mạnh và sóng radio, kết hợp các chuỗi xung cộng hưởng từ với các loại thuốc đối quang đặc biệt để làm tăng tương phản ở thành ruột và lòng ruột, cho phép quan sát rõ ràng các cấu trúc giải phẫu và tổn thương.

Nguyên lý của kỹ thuật

MR Enterography hoạt động dựa trên nguyên lý vật lý cộng hưởng từ hạt nhân. Máy chụp cộng hưởng từ tạo ra một từ trường mạnh, tác động lên các proton trong cơ thể. Các proton này hấp thụ năng lượng từ sóng radio được phát ra từ máy chụp cộng hưởng từ, sau đó chúng giải phóng năng lượng này dưới dạng tín hiệu. Các tín hiệu này được hệ thống máy tính ghi nhận và xử lý để tạo ra hình ảnh ruột non cũng như những bộ phận khác trên cơ thể người.

Để tạo được hình ảnh ruột non một cách rõ ràng và chi tiết, MR Enterography sử dụng kết hợp các yếu tố sau:

- Thuốc đối quang: Bệnh nhân có thể được yêu cầu uống thuốc đối quang trước khi chụp và tiêm chất tương phản từ trong khi chụp để làm nổi bật các cấu trúc của ruột non, giúp bác sĩ đánh giá rõ ràng hơn.

- Các chuỗi xung đặc biệt: MR Enterography sử dụng các chuỗi xung đặc biệt để giảm thiểu ảnh hưởng của nhu động ruột, cũng như các chuyển động khác của cơ thể bệnh nhân, từ đó tạo ra hình ảnh sắc nét và ít bị nhiễu.

Quy trình chụp MR Enterography

Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân cần nhịn ăn khoảng 6 giờ trước khi chụp để đảm bảo trong ruột non không có thức ăn và chất đối quang được phân bố đều [2]. Bệnh nhân cũng cần được súc ruột để làm sạch khung đại tràng trước khi thực hiện kỹ thuật.

- Bệnh nhân được hướng dẫn uống hỗn hợp bao gồm nước và dung dịch Mannitol liên tục khoảng 1 giờ trước khi chụp. Mục đích của hỗn hợp này để giữ nước lại trong lòng ruột non, tăng tương phản của lòng ruột [3].

- Ngay trước khi bắt đầu chụp, bệnh nhân được tiêm thuốc giảm nhu động ruột (ví dụ: Buscopan) để giảm thiểu cử động của ruột, giúp hình ảnh không bị nhiễu.

- Bệnh nhân được hướng dẫn thay trang phục phù hợp và tháo bỏ các vật dụng kim loại trên người.

Tiến hành chụp

- Bệnh nhân nằm trên bàn chụp, được cố định bằng các đai và gối để giữ tư thế ổn định trong quá trình chụp.

- Bàn chụp di chuyển vào trong khoang máy CHT trong quá trình chụp.

- Kỹ thuật viên điều khiển máy CHT từ phòng điều khiển, quan sát bệnh nhân qua màn hình và giao tiếp qua hệ thống micro.

- Trong quá trình chụp, bệnh nhân cần nằm yên và tuân theo hướng dẫn của kỹ thuật viên, ví dụ như nín thở ở một số thời điểm nhất định.

- Quá trình chụp có thể kéo dài từ 30 phút đến 1 giờ, tùy thuộc vào khả năng hợp tác của bệnh nhân cũng như độ phức tạp của bệnh lý.

Xử lý hình ảnh

- Sau khi chụp xong, hình ảnh sẽ được chuyển đến máy tính để xử lý và tái tạo.

- Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh phân tích và đánh giá hình ảnh để đưa ra chẩn đoán.

Các chuỗi xung cộng hưởng từ điển hình được sử dụng trong kỹ thuật MR Enterography

- Nhóm chuỗi xung T2w rất nhạy với sự thay đổi lượng nước trong mô, giúp phát hiện các vùng viêm nhiễm hoặc phù nề (Hình 2A).

- Nhóm chuỗi xung T1w kèm xoá mỡ (T1w fatsat) được sử dụng để đánh giá giải phẫu của ruột non (Hình 2B).

- Chuỗi xung Cine giúp đánh giá nhu động của ruột non theo thời gian thực.

- Chuỗi xung Dynamic contrast-enhanced giúp đánh giá sự thay đổi tín hiệu sau khi tiêm chất tương phản từ, đánh giá tưới máu của các tổn thương [4] (Hình 2C).

Hình 6. Các chuỗi xung điển hình trong kỹ thuật MR Enterography. A: Chuỗi xung T2w coronal; B: Chuỗi xung T1 fatsat coronal; C: Chuỗi xung T1 fatsat coronal sau tiêm thuốc tương phản từ.

Ưu điểm của MR Enterography

So với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như chụp X quang, siêu âm hoặc cắt lớp vi tính, MR Enterography có nhiều ưu điểm vượt trội:

- Hình ảnh chi tiết và độ tương phản cao: MR Enterography cung cấp hình ảnh rõ nét, có độ tương phản cao và chi tiết về cấu trúc của ruột non, bao gồm thành ruột, lòng ruột, mạc treo ruột và các mạch máu.

- Không xâm lấn và an toàn: MR Enterography là một kỹ thuật không xâm lấn, không gây đau đớn và không sử dụng tia X, do đó an toàn cho người bệnh, đặc biệt là phụ nữ có thai và trẻ em.

- Đánh giá toàn diện: với việc sử dụng nhiều chuỗi xung khác nhau, MR Enterography cung cấp nhiều thông tin quan trọng về thay đổi tín hiệu của tổn thương (dày thành, cấu trúc lớp, tính chất khuếch tán, mỡ, xuất huyết, ngấm thuốc, xâm lấn…), cho phép đánh giá toàn diện gồm cả cấu trúc và chức năng.

- Phát hiện sớm các bất thường: MR Enterography có thể phát hiện sớm các bất thường nhỏ, các khối u, viêm nhiễm và các dấu hiệu khác của bệnh lý ruột non.

Hạn chế của MR Enterography

Bên cạnh những ưu điểm, kỹ thuật MR Enterography cũng có một số nhược điểm nhất định. So với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp X-quang hoặc CT scan, MR Enterography có chi phí cao hơn đáng kể. Thời gian chụp MR Enterography thường kéo dài hơn so với các kỹ thuật khác, có thể từ 30 phút đến 1 tiếng. Điều này có thể gây khó chịu cho một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có vấn đề về sức khỏe hoặc không thể nằm yên trong thời gian dài. Ngoài ra, trước khi chụp MR Enterography, bệnh nhân uống và tiêm thuốc đối quang. Các loại thuốc này có thể gây cảm giác buồn nôn và khó chịu cho bệnh nhân.

Ứng dụng của MR Enterography trong chẩn đoán bệnh lý ruột non

MR Enterography đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi nhiều bệnh lý của ruột non, bao gồm:

- Bệnh Crohn: MR Enterography là một công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán và theo dõi bệnh Crohn, một bệnh viêm ruột mãn tính. Kỹ thuật này giúp bác sĩ đánh giá mức độ viêm nhiễm, phát hiện các biến chứng như hẹp lòng ruột, áp xe, đường dò.

- Viêm ruột non: MR Enterography giúp phát hiện và đánh giá mức độ viêm nhiễm trong ruột non do các nguyên nhân khác nhau, như nhiễm trùng, tự miễn.

- Tắc ruột non: MR Enterography có thể xác định nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn trong ruột non, giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

- Khối u ruột non: MR Enterography giúp phát hiện và đánh giá các khối u trong ruột non, bao gồm cả khối u lành tính và ác tính. Kỹ thuật này có thể giúp bác sĩ xác định kích thước, vị trí và mức độ xâm lấn của khối u.

- Chảy máu đường tiêu hóa: MR Enterography có thể xác định nguồn gốc chảy máu trong ruột non, giúp bác sĩ có kế hoạch can thiệp và điều trị kịp thời.

- Các bệnh lý khác: MR Enterography cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý khác của ruột non, như bệnh celiac, hội chứng ruột kích thích và các bất thường bẩm sinh [5].

KẾT LUẬN

Cộng hưởng từ ruột non (MR Enterography) đã và đang khẳng định vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý ruột non. Với khả năng cung cấp hình ảnh chi tiết, không xâm lấn và an toàn, MR Enterography giúp phát hiện sớm, phân loại và chẩn đoán các bất thường của ống tiêu hoá, đặc biệt là ruột non. Việc nắm vững quy trình chụp cùng với sự phối hợp chặt chẽ, nhịp nhàng giữa các chuyên khoa liên quan trong việc chuẩn bị bệnh nhân và chăm sóc bệnh nhân sẽ giúp tối ưu hoá kỹ thuật, chất lượng hình ảnh và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1.         Low, R. N., Francis, I. R., Politoske, D., & Bennett, M. (2000). Crohn's disease evaluation: comparison of contrast-enhanced MR imaging and single-phase helical CT scanning. Journal of magnetic resonance imaging : JMRI, 11(2), 127–135.

2.         Ram, R., Sarver, D., Pandey, T., Guidry, C. L., & Jambhekar, K. R. (2016). Magnetic resonance enterography: A stepwise interpretation approach and role of imaging in management of adult Crohn's disease. Indian Journal of Radiology and Imaging, 26(02), 173-184.

3.         Koplay, M., Guneyli, S., Cebeci, H., Korkmaz, H., Emiroglu, H. H., Sekmenli, T., & Paksoy, Y. (2017). Magnetic resonance enterography with oral mannitol solution: diagnostic efficacy and image quality in Crohn disease. Diagnostic and interventional imaging, 98(12), 893-899.

4.         Wu, Y. C., Xiao, Z. B., Lin, X. H., Zheng, X. Y., Cao, D. R., & Zhang, Z. S. (2020). Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging and diffusion-weighted imaging in the activity staging of terminal ileum Crohn's disease. World Journal of Gastroenterology, 26(39), 6057.

5.         Radmard, A. R., Hashemi Taheri, A. P., Salehian Nik, E., Kooraki, S., Kolahdoozan, S., Mirminachi, B., ... & Shahbazkhani, B. (2017). MR enterography in nonresponsive adult celiac disease: correlation with endoscopic, pathologic, serologic, and genetic features. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 46(4), 1096-1106.

Ths. Tôn Thất Nam Anh, PGS.TS.BS Lê Trọng Bỉnh

Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế